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POR SÓLO 20 EUROS Y DE MANERA TOTALMENTE ANÓNIMA CONOZCA DE FORMA APROXIMADA LA INDEMNIZACIÓN QUE LE CORRESPONDE POR ACCIDENTE DE TRÁFICO

Rellene con el mayor detalle posible los datos que se solicitan. Contestación en 24 horas una vez confirmado el ingreso. Esta valoración SÓLO tiene carácter informativo.

Los campos con asterisco (*) son obligatorios.

* Nombre o Nick
* Edad (años en el momento del accidente)
* Fecha del accidente
* Días de hospitalización (Si no ha sido hospitalizado indique 'NO')
* Fecha del alta médica (por curación o finalización del tratamiento. En caso contrario indique 'NO')
* Baja laboral Sí No Fecha de baja laboral Fecha de alta laboral
* Lesiones sufridas (detalle las lesiones sufridas, utilice si es necesario los informes de los médicos)
* Estado actual (describa las lesiones que le quedan, problemas de movilidad de piernas, brazos, columna, pérdidas de fuerza, hormigueos, etc.)
* Dolor Sí No
Despliegue y elija en el cuadro de opciones:
* Cicatrices Sí No Describa con detalle sus cicatrices, localización, tamaño, aspecto, color, abultamientos, dolor, picor...
Material osteosintesis (describa si le han colocado algún tornillo, placa, etc. para solucionar alguna fractura)
Otras observaciones de interés
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